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Rivascolarizzazione coronarica percutanea versus chirurgica nei pazienti con diabete mellito e sindromi coronariche acute

I dati di studi randomizzati supportano la superiorità degli interventi chirurgici di bypass delle arterie coronarie ( CABG ) rispetto all'intervento coronarico percutaneo ( PCI ) nei pazienti diabetici con malattia coronarica multivasale ( MV-CAD ).
Tuttavia, non è chiaro se questo beneficio sia osservato in una popolazione reale di soggetti con cardiopatia ischemica stabile e sindromi coronariche acute.

Uno studio ha valutato la generalizzabilità dello studio FREEDOM ( Future REvascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multi-vessel Disease ) in in setting reale ( pratica real-world ) tra i pazienti con diabete mellito e malattia coronarica multivasale, residenti nella Columbia Britannica, Canada.
Inoltre, lo studio ha valutato l'impatto della modalità di rivascolarizzazione ( CABG vs PCI con stent a rilascio di farmaco ) in pazienti diabetici con sindrome coronarica acuta e malattia coronarica multivasale.

In un ampio database basato sulla popolazione della Columbia Britannica, lo studio ha valutato i principali esiti cardiovascolari in tutti i pazienti diabetici sottoposti a rivascolarizzazione coronarica tra il 2007 e il 2014 ( n=4.661, 2.947 pazienti con sindrome coronarica acuta ).

L'endpoint primario ( eventi avversi cardiaci o cerebrovascolari maggiori, MACCE ) era un composito di morte per tutte le cause, infarto miocardico non-fatale e ictus non-fatale.
È stato confrontato Il rischio di MACCE con CABG o PCI.

A 30 giorni dalla rivascolarizzazione, per i pazienti con sindrome coronarica acuta l’odds ratio ( OR ) per MACCE ha favorito CABG ( OR=0.49 ), mentre tra i pazienti con cardiopatia ischemica stabile, MACCE non è stato influenzato dalla strategia di rivascolarizzazione ( OR=1.46; P interazione minore di 0.01 ).

Con un follow-up mediano di 3.3 anni, il beneficio tardivo ( da 31 giorni a 5 anni ) di CABG rispetto a PCI non è più variato per acuità della presentazione, con un hazard ratio per MACCE nei pazienti con sindrome coronarica acuta di 0.67 e un hazard ratio per i pazienti con cardiopatia ischemica stabile di 0.55 ( P interazione=0.28 ).

In conclusione, nei pazienti diabetici con malattia coronarica multivasale, CABG è risultato associato a una percentuale inferiore di MACCE a lungo termine rispetto a PCI sia per sindrome coronarica acuta che per cardiopatia ischemica stabile.
Uno studio randomizzato e ben potenziato di CABG rispetto a PCI nella popolazione con sindrome coronarica acuta è giustificato dal fatto che questi pazienti sono stati ampiamente esclusi dagli studi precedenti. ( Xagena2017 )

Ramanathan K et al, JACC 2017; 70: 2995-3006

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